QMS 2000 - Module Déviation

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Retranscription d'interview
Mireille Huscla

Vous : "Bonjour, je viens vous voir au sujet de l’évènement qui s’est produit la nuit dernière sur le lot LPN078 de « Shampoing Le petit Nantais Vanille », Qu’est-ce qui s’est passé ?"

Mireille : "Quand j'ai préparé la remplisseuse pour le nouveau lot, je suis allé faire le branchement sur le tableau de pontage en zone de fabrication pour relier le stockeur N°8 à la remplisseuse. Ensuite j'ai lancé le transfert dans la supervision, puis je suis retourné préparer la remplisseuse. Le temps que la cuve de la remplisseuse se remplisse, je suis partie en pause, et vers 22h45, Fabrice est venu nous vois en panique en salle de pause pour nous dire que le stockeur s'est déversé sur le sol."

Vous : "Qui était présent quand ça s’est produit ?"

Mireille : "J'étais avec Géraldine une intérimaire pour piloter la ligne de remplissage, mais c'était moi en charge de la ligne. Y avait aussi Fabrice en Fabrication et c'est Philippe notre chef d'équipe qui a géré la situation."

Vous : "Pouvez-vous me montrer où est le tableau de pontage ?"

Mireille : "Oui, bien sûr, venez voir. […], voilà le stockeur N°8 et ici sur le tableau de pontage l'arrivée du stockeur N°8 par lequel s'est déversé le shampoing sur le sol."

Vous : "Comment ça s'est passé ?"

Mireille : "En fait, je me suis trompé, on l'a vu après. J'ai branché le mauvaise stockeur à la remplisseuse. J'ai connecté le stockeur N°5 au lieu du stockeur N°8. Ensuite j'ai lancé le transfert du stockeur N°8 comme prévu et après je suis retourné en zone de remplissage, donc je ne pouvais pas voir ce qui se passe."

Vous : "Et pourquoi est-ce que vous n'êtes pas restée au niveau du tableau de pontage pour voir si tout aller bien ?"

Mireille : "Habituellement ça ne pose pas de problème et y a les techniciens de fabrication qui sont en zone de Fabrication et qui peuvent voir si tout va bien."

Vous : "Ca s'est produit à quelle heure ?"

Mireille : "J'ai lancé le transfert à 22h18. Je me rappelle bien car je dois renseigner l'heure dans le dossier de lot. Et Fabrice est venu nous prévenir vers 22h45."

Vous : "Et vous avez fait quoi à partir de ce moment ?"

Mireille : "Philippe a arrêté les lignes et on est tous allé nettoyer le sol de la zone de fabrication."

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Retranscription d'interview
Fabrice Gériot

Vous : "Bonjour, je viens vous voir au sujet de l’évènement qui s’est produit la nuit dernière sur le lot LPN078 de « Shampoing Le petit Nantais Vanille », Qu’est-ce qui s’est passé ?"

Fabrice : "J'étais en train de faire des pesées en zone de pesée et vers 22h45, je suis allé prendre ma pause. Pour aller en pause, je passe par la zone de Fabrication et là j'ai vu le désastre... Des tonnes de shampoing sur le sol. J'ai stoppé tout de suite le transfert et ensuite je suis allé prévenir Philippe."

Vous : "Mireille m'a dit que d'habitude les techniciens de Fabrication sont présents lors des transferts pour voir si ça se passe bien ? Vous n'étiez pas là ?"

Fabrice : "Non. La nuit il n'y a pas de fabrication, juste des pesées, du coup il n'y a pas de technicien en zone de Fabrication. Après je comprends pas comment ça pu se produire, venez voir [...]. Sur le tableau de pontage, vous voyez il y a des détrompeurs. Si on positionne mal le coude de connexion entre le stockeur et la remplisseuse, normalement la supervision bloque le transfert. Du coup même si Mireille s'est trompé de connexion, elle n'aurait pas pu lancer le transfert si le détrompeur avait fonctionné..."

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Retranscription d'interview
Philippe Thibodeau

Vous : Bonjour, je viens vous voir au sujet de l’évènement qui s’est produit la nuit dernière sur le lot LPN078 de « Shampoing Le petit Nantais Vanille », Vous avez fait quoi quand vous avez constaté l'évènement ?"

Philippe : "Déjà, j'ai vérifié que le transfert était bien coupé. Ensuite, j'ai arrêté toutes les activités pour réquisitionner tous les opérateurs et nettoyer la zone... On a fini de nettoyer à 2h20 du matin, je vous raconte pas la soirée mousse!! Une fois que la zone était nettoyée, j'ai mis une pancarte sur le tableau de pontage pour indiquer qu'il y a un problème avec le détrompeur et ensuite j'ai fait un mail à l'AQ et au management..."

Vous : "Selon, vous, pourquoi c'est un problème ?"

Philippe : "Bah déjà, on a perdu plus de 5 tonnes de shampoing sur le sol... Mais en plus ça veut dire que le produit encore présent dans le stockeur N°8 a été en contact avec l'atmosphère de la zone de fabrication... Je ne sais pas si c'est un problème et si ça peut provoquer une contamination."

Vous : "Et du coup, est-ce qu'il n'y a pas non plus une contamination du produit du stockeur N°5 qui a été branché à la remplisseuse ?"

Philippe : "Heureusement non, Mireille s'est trompé dans la connexion avec le stockeur N°5 mais a lancé le transfert du stockeur N°8, donc le produit du stockeur N°5 n'a pas été acheminé vers la remplisseuse."

Vous : "Vous savez combien de shampoing sont concernés?"

Philippe : "Oui! Vous allez halluciner. Dans le stockeur, on a avait 8000 kg de shampoing. La les pesons indique qu'il reste 2432 kg dans le stockeur. On a donc perdu 5568 kg de shampoing... Sur le sol..."