QMS 2000 - Module Déviation

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Retranscription d'interview
Géraldine Bretin & Frédérique Nazal

Vous : "Bonjour, je viens vous voir au sujet de l’évènement qui s’est produit la nuit dernière sur le lot DLP22051 de «  Sirop de doliprane pédiatrique », Qu’est-ce qui s’est passé ?"

Géraldine : "Bah hier soir, on était en train de préparer la ligne pour conditionner ce lot et en fait quand on a fait le contrôle du lecteur de code barre, on s’est rendu compte qu’il ne marchait pas. Du coup, on a averti Arnaud, le chef d’équipe pour savoir ce que l’on devait faire. Il nous a dit d’utiliser le lecteur mobile pour faire les contrôles de démarrage et ensuite faire un contrôle toutes les 30 minutes. Mais il n’a pas trouvé le lecteur mobile et du coup il a fini par nous donner l’autorisation de démarrer quand même."

Vous : "Qui était présent quand ça s’est produit ?"

Frédérique : "Moi (Frédérique) et Géraldine, nous étions en charge de la ligne. Et Arnaud était là aussi pour prendre la décision"

Vous : "Où est ce contrôle sur la ligne ?"

Frédérique : "Oui, bien sûr, venez voir. […], voilà c’est là, juste après la mise en étuis des flacons, là y a le lecteur de code barre qui lit tous les codes barres. Et ensuite les étuis sont mis dans les cartons par l’encaisseuse juste derrière."

Vous : "Quand est-ce que ça s’est produit ? Et jusqu’à quand ? Et quand est-ce que vous l’avez détecté ?"

Géraldine : "C’était au démarrage du lot. Attendez, je regarde dans le logbook […], voilà! On a démarrer la préparation de ligne à 21h15 et on a fini le lot à 2h30 du matin. Et comme c’était sur le contrôle de démarrage, on l’a détecté tout de suite au démarrage."

Vous : "Combien d’étuis sont concernés par ce problème ?"

Géraldine : "Alors ça… J’en sais rien. L’information est dans le dossier de lot. Mais c’est tout le lot du coup qui a été produit sans contrôle du code barre."

Vous : "Est-ce que vous pouvez me dire comment ça s’est produit ?"

Géraldine : "Bah comme je vous l’ai dit. Au démarrage, on doit passer faire un contrôle du lecteur. Pour ça, on passe un code barre barré et la machine doit l’éjecter. Mais là la machine n’éjecté pas les étuis avec un code barre barré… Je ne sais pas par contre pourquoi le lecteur ne fonctionnait plus car sur la fin du lot précédent il n’y avait pas de problème."

Vous : "Est-ce que vous savez pourquoi c’est un problème ?"

Géraldine : "Bah, d’après ce que nous a finalement dit Arnaud, a priori ça ne pose pas de problème ? Non ?"

Vous : "Quelles sont les actions qui ont été faites quand vous avez détecté le problème ?"

Frédérique : "Nous, on a averti Arnaud quand ça s’est produit. Et quand il a finalement décidé de quand même démarrer le conditionnement, il nous a demandé de mettre un mot sur chaque palette et d’isoler les palettes dans la partie quarantaine du magasin."

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Retranscription d'interview
Arnaud Uchard

Vous : "Bonjour, je viens vous voir au sujet de l’évènement qui s’est produit la nuit dernière sur le lot DLP22051 de «  Sirop de doliprane pédiatrique », Qu’est-ce qui s’est passé ?"

Arnaud : "Et bien quand Géraldine et Frédérique ont fait les paramétrage de début de conditionnement sur la ligne 658, elles sont venus me voir car il y avait un soucis avec le lecteur de code barre après l’étuyeuse. Il ne détectait pas les non-conformes. Je suis ici depuis 2 semaines seulement et du coup j’ai proposé d’utiliser le lecteur mobile pour faire les tests et organiser un contrôle toutes les 30 minutes, mais je n’ai pas trouvé le lecteur mobile. Du coup j’ai finalement donné l’autorisation de démarrage."

Vous : "Pourquoi est-ce que vous avez finalement donné l’autorisation de démarrage ?"

Arnaud : "On avait déjà beaucoup de retard sur cette. Et je venais d'appeler l'astreinte 10 minutes plus tôt pour un autre problème sur une autre ligne... Comme j'ai déjà travaillé en pharmacie, je me suis dit qu'au pire, même si le code barre n'est pas bon, le pharmacien pouvait toujours saisir le code CIP... Du coup j'ai pas voulu déranger une fois de plus l'astreinte..."

Vous : "Combien d’étuis sont concernés par ce problème ?"

Arnaud : "Ça je sais pas. C’est noté dans le dossier de lot, mais le dossier de lot est déjà auprès de l’AQ. C’est Sophie qui l’a."

Vous : "Quelles sont les actions qui ont été faites quand vous avez détecté le problème ?"

Arnaud : "Au cas où, j’ai demandé à Géraldine et Frédérique d’identifier toutes les palettes du lot et de les mettre dans la zone quarantaine du magasin en attendant la décision de l’AQ. Puis j’ai fait un mail à Sophie pour qu’elle voit ce que l’on fait de ce lot."

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Retranscription d'interview
Sophie Desjardin

Vous : "Bonjour, je viens vous voir au sujet de l’évènement qui s’est produit la nuit dernière sur le lot DLP22051 de «  Sirop de doliprane pédiatrique », Combien d’étuis sont concernés par ce problème ?"

Sophie : "Le dossier est juste là, je regarde […], 9432 flacons…"

Vous : "Arnaud semble nous dire que ce n’est pas un problème l’absence de ce contrôle, vous en pensez quoi ?"

Sophie : "Arnaud est récent sur le site et c'est son premier job. Déjà, on est sous-traitant, donc les produits que l'on fait ne nous appartiennent pas et ce contrôle fait parti des spécifications qui sont dans le contrat avec notre client... Ensuite, dans tous les cas, ce contrôle est un contrôle procéduré et du coup si on ne le fait pas, on ne sait pas si notre produit est conforme."